INSCHRIJFFORMULIER

Inschrijven in onze praktijk

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten. We verwelkomen u graag. U kunt zich inschrijven via ons inschrijfformulier.

Inschrijven als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk

English version: register as a patient

Wat fijn dat u zich bij onze huisartsenpraktijk wilt inschrijven. Voor nieuwe inschrijvingen hanteren wij een postcodebeleid. Dit houdt in dat nieuwe patiënten binnen een bepaalde afstand van onze praktijk moeten wonen. We hebben hier eerder een nieuwsbericht met meer uitleg over geschreven.

We gebruiken uw informatie uit het formulier om u te kunnen inschrijven in onze praktijk. Patiënten met de Nederlandse nationaliteit vragen wij ook om het BSN. Dit doen we volgens de Wet burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z). Op deze manier kunnen we uw identiteit als patiënt vaststellen.

Uw persoonsgegevens

Aanhef *
Burgerlijke staat

Uw situatie

Mogen wij uw medische gegevens delen met de apotheek en huisartsenspoedpost? *

Gezinshereniging

Bent u (recent) gaan samenwonen met iemand die al is ingeschreven in onze praktijk? *
Relatie tot de persoon *

Adresgegevens

Contactgegevens

Wie kunnen we bellen bij spoed? *

Verzekeringsgegevens en legitimatie

Type legitimatiebewijs *

Medische gegevens

Rookt u? *
Heeft u één van deze chronische ziektes? *
Bent u allergisch voor voeding of medicijnen?
Heeft u operaties gehad? *
Heeft u nog andere ziektes? *

Overzicht medicijnen

Gebruikt u voorgeschreven medicatie? Laat ons dan weten welke medicatie u gebruikt. U kunt dit overslaan als u geen medicatie gebruikt.

Medicijn 1

Medicijn 2

Medicijn 3

Medicijn 4

Medicijn 5

Medicijn 6

Bijna klaar voor verzending